骨肿瘤是发生于骨骼或其附属组织(血管、神经、骨髓等)的肿瘤，是常见病。同身体其它组织一样，其

　　确切病因不明;骨肿瘤有良性，恶性之分，良性骨肿瘤易#，预后良好，恶性骨肿瘤发展迅速，预后不佳，死亡率高，至今尚无满意的治疗方法。恶性骨肿瘤可以是原发的，也可以是继发的，从体内其它组织或器官的恶性肿瘤经血液循环，淋巴系统转移至骨骼或直接侵犯骨骼。还有一类病损称瘤样病变，肿瘤样病变的组织不具有肿瘤细胞形态的特点，但其生态和行为都具有肿瘤的破坏性，一般较局限，易#。

　　(一)、X线平片检查的作用，#检查方法

　　经过多年来的临床实践，对CT、MRI 等较现代的成像技术在骨骼系统疾病的诊断价值已经比较明确，与其他系统不同，由于X线穿过骨骼时，骨与周围皮肤肌肉等软组织、骨的皮质与松质骨对X线吸收差别，在X线胶片上形成天然的不同密度(不同黑白)的对比，从而为骨骼系统疾病X线诊断创造了极为有利条件，故而X线平片对骨骼系统疾病的检查有相同的价值。

　　在骨肿瘤的诊断中，普通X线检查仍居主导地位 X线平片是骨肿瘤的CT、MRI.DSA诊断的基础

　　摄X线平片简便，低廉是目前骨肿瘤诊断主要的，#的常规的检查. ㈡X线平片诊断步骤

　　阅读X线平片一般按以下步骤进行:

　　A.首先观察X线片的投要示是否合格

　　a.投照部位是否符合要求，有关部位是否均已包括在胶片内。

　　b.黑白对比的鲜明度，所投照部位骨骼、软组织、关节腔隙轮廓的清晰度是否满意， B.分析平片要按一定的顺序进行，从皮肤、皮下脂肪层，骨皮质、髓腔、关节等部位，按其密度逐一的分析，尤其注意不要遗漏观察胶片边角处 C.对骨及软组织肿瘤的病变分析，有以下几个方面：发生肿瘤的位置，病变的形状及其边缘，病变的密度，病变的数目 。

　　1.分析肿瘤在骨骼系统中的部位 病灶在骨内的解剖位置，对良、恶性骨肿瘤的鉴别和对了解肿瘤的组织起源提供重要线索，良、恶性骨肿瘤都有一定的好发部位，如骨肉瘤好发于长骨骺端，尤其膝关节附近，软骨母细胞瘤好发于长骨骺端，脊索瘤好发于骶骨 2.观察肿瘤的形态

　　2 良、恶发不同的肿瘤的形态不同，其边缘的形态亦有不同 。

　　良性肿瘤有的有完整的包膜，呈囊状，膨胀性生长，边缘清晰锐利。

　　而恶性骨肿瘤与恶性软组织肿瘤均呈浸润性生长，无明确界限边缘不清，有时呈分叶状生长

　　3.观察肿瘤病变区的密度 肌骼被肿瘤组织破坏取代，正常骨骼残缺或消失呈低密度。骨组织疏松亦表现为骨密度减低。

　　而肿瘤区内有骨化或钙化，骨质增生均形成高密度，如成骨肉瘤的肿瘤性骨母细胞所成的骨，形成的不同形态的密度增高影──瘤骨，和软骨类肿瘤的瘤软骨的钙化所形成的点、环状钙化影。

　　4.观察病变的数目

　　病变单发或多发对诊断有一定的价值，骨的多发溶骨性破坏要考虑转移瘤，骨关节对称性多发病变多为先天发育异常改变。

　　5.观察病变周围器官组织的改变

　　通过以上分析，对病变的了初步的观察，可作出骨和软组织肿瘤的初步判断，此后还须结合临床，实验室检查进行综合分析，并决定是否进一步的CT、MRI等检查。

　　㈢X线平片的作用

　　X线平片整体性强，显示的是病变区的整体图像，对肿瘤的全貌轮廓显示清晰，较CT横切面图像要完整，能反映骨肿瘤的发生部位，整体形态，范围与生长方式和生长特点及其周骨及软组织关系。X线平片诊断通过不同的X线征象鉴别良、恶性骨和软组织肿瘤，观察肿瘤发展情况，有无复发与转移及对治疗的反应。大多数骨与软组织肿瘤的X线表现并无特征性，部分肿瘤通过X线平片反映出的肿瘤，基质内有否骨化，钙化及其形态、分布等改变，来推测肿瘤的成分，以对某些骨肿瘤的组织学分类作出预测。

　　通过以上分析，对病变的了初步的观察，可作出骨和软组织肿瘤的初步判断，此后还须结合临床，实验室检查进行综合分析，并决定是否进一步的CT、MRI等检查。

　　(二)CT检查

　　CT机工作的基本原理是围绕人体某一层面而进行扫描，与之相对应的探测器接受被人体吸收后衰减的X线数据，再经过电子计算机和图像重建，显示出被检测层面图像。它所显示的受检部位的横断面图像，能清楚显示肿瘤的位置、范围.不与临近结构平面重叠，较平片更清晰、明确、三维显示骨肿瘤内的结构。并较平片更早地发现、确定皮质骨、关节面的破坏及范围，明确骨外及髓内侵犯范围.早期发现软组织肿块。通过血管内注入水溶性碘造影剂后再行扫描——增强扫描，提高病变组织同正常组织的密度对比，利于发现病灶，能更清楚地显示病灶的范围与性质、血供情况及与大血管间的关系。

　　(三)MRI检查

　　MRI与其他影像检查方法相比，是根据完全不同的物理原理。MRI是利用原子核在磁场内共振而产生影像的一种新的诊断方法，磁共振成像与CT一样，是人体剖面数字图像。所不同的是MRI为多参数成像。MRI图像质量除与人体组织因素、设备的磁场强度有关以外，还与脉冲序列及其他参数有关。人体不同组织，无论是正常与异常，都有各自的T1、T2及质子密度值。它们成为MRI区分正常与异常以及诊断各种疾病的基础。

　　目前骨肿瘤MRI诊断以采用自旋回波(SE)脉冲序列及其变异方法为多。骨肿瘤常用的MRI检查用Tl和T2加权的横断面像和矢状、冠状面像能清楚地看清肿瘤的大小、侵犯范围，尤其对软组织肿瘤或来自骨肿瘤的软组织肿块，MRI图像有较大的反差，能清晰地显示。MRI有时不能区分瘤体和水肿的界限。MRI检查禁忌磁铁和心脏起搏器，体内如有钢板、人工关节、宫内金属环等弱磁性异物，进入磁场内有一定危险。

　　骨肿瘤的MRI影像表现与X线平片、CT所具有的骨肿瘤形态学特点基本征象一致，MRI与CT一样对大多数骨与软组织肿瘤的定性诊断还缺乏特异性，但能为某些骨肿瘤的定性诊断提供更多的信息，并在显示病变的范围及周围的解剖关系方面明显优于平片。

　　(四)血管造影检查

　　因为X线平片对骨关节肿瘤的诊断具有较高价值。 CT、MRI应用日益广泛，血管造影作为一种侵入性检查， 单纯用于骨关节肿瘤的诊断已基本不用，仅在手术前行动脉化疗、栓塞或术后动脉化疗时才用。数字减影血管造影(DSA)应用广泛，可以实时成像，有示踪功能、后处理(三维重建)功能。对于四肢骨关节肿瘤，可直接插管至靶血管造影，而对于脊柱骨盆部位的病变，行腰动脉或髂内动脉造影。恶性肿瘤动脉造影的共同表现有：

　　1、部血循环增加，表现为肿瘤的供血动脉及其分文增多增粗，直达肿瘤边缘。

　　2.肿瘤附近动脉突然中断或局限性变纫细，形成的原因是肿瘤组织栓子产生的栓塞或梗死，或者肿瘤直接侵蚀、包裹血管。

　　3.肿瘤性异常血管形成 包括肿瘤周围混乱、扭曲的细小血管网及肿瘤内、外粗细不均、走行不规则的幼稚血管，这些血管因缺乏正常的平滑肌，不会收缩。有时可见颗粒状或小斑片状造影剂滞留区，称为“肿瘤湖”、“血池”、“血湖”.可能是缺乏弹性的肿瘤血管形成局限腔隙，也可能为肿瘤内部形成的出血坏死腔。

　　4.静脉早期显影 在动脉显影时即可见伴行的静脉显影，这是因为肿瘤浸浊动静脉形成动静瘘或者新生的肿瘤血管缺乏正常的毛细血管网而致动静脉短路所致。

　　5.肿瘤染色 因恶性肿瘤大多富合血管.其实质内血管空间较大，造影剂早期充盈，使肿瘤密变均匀或不均匀升高。

　　6.肿瘤乏血管区 常位于肿瘤中央，表示肿瘤缺血坏死区。表现为肿瘤染色，高密度影中间之低密度区。

　　7.异常增粗的引流静脉 在动脉造影后期.可见肿瘤周围有一些直线走行与正常静脉连接的静脉影，无瓣膜显示，为肿瘤之引流静脉。

　　8.软组织影 绝大多数恶性肿瘤均可形成突出骨骼 轮廓的软组织影。X线平片不易显示，而DSA可以将染色的软组织块清晰显示。一旦血管造影发现软组织内肿块，除了动脉瘤样骨囊肿外，几乎都是恶性肿瘤。

　　需要强调的是，并非所有恶性肿瘤均同时出现上述表现，对于某一具体病例来说，往往只表现其中一部分征象。一般而言，绝大多数恶性肿瘤血管造影均有阳性发现，良性肿瘤因血管较成熟，肿瘤内造影剂出现相对要迟，边缘也较清楚。

　　(五)放射性骨显像(ECT)检查

　　骨骼主要无机成分是羫基磷酸盐，**ǖǖTe标记的磷酸盐静脉注入后，约有1/2通过吸附沉积在骨路上，其余迅速由肾脏排出，因此可特异性地显示骨骼。””Te磷酸盐沉积量受下列因素影响：

　　⑴局部血流量;⑵无机盐代谢及成骨活跃程度。ECT是基于局部骨骼血流及骨盐代谢的情况，在病变早期多有明显表现，通常较X线片早3—6个月出现，特别是对无症状转移性骨肿瘤的早期诊断具有特殊价值。

　　(六)放射性骨显像检查

　　1.显像方法及影像特征 显像剂静注2小时后进行三时相及静态骨显像。

　　(1)三时相显像：

　　1)血流相异常：

　　局部放射性增高：骨骼或邻近软组织内放射性异常增高，常见于原发性恶性肿瘤和急性血源性骨髓炎。

　　局部放射性减低：一侧骨骼部位的放射性较对侧低，表明局部动脉灌注减少，可见于股骨头缺血性坏死、骨梗死等.

　　2)血池相异常：

　　局部放射性增高：可以是局部血管增生扩张造成，如骨恶性肿瘤和骨髓炎，也可以是静脉回流障碍所致，如儿童特发性股骨头坏死。

　　局部放射性减低：多与局部放射性增高同时存在，减低部位为坏死区。

　　3)延迟相同静态骨显像。

　　(2)静态显像：

　　1)正常影像：显像清晰、左右对称，松质骨如颅骨、胸骨、肋骨、骨盆、椎骨及长骨干骺端，放射性浓聚多,成骨活跃。

　　2)异常影像：

　　(1)热区：恶性肿瘤破骨、成骨相伴的早期。骨骼以外的骨化灶、钙化灶和磷酸盐异常聚集部位也表现为浓聚.

　　(2)冷区：见于骨囊肿、股骨头无菌性坏死等缺血性、溶骨性病变和病变进展迅速而成骨反应不佳者。

　　(3)数目：多发性热区转移灶可能性大;单发热区转移灶可能性小。

　　(4)“超级影像”：为肾脏不显影的骨骼影像。常见于广泛弥散性骨转移或甲状旁腺功能亢进。

　　对于骨肿瘤的治疗，良性骨肿瘤及类肿瘤疾患，以手术治疗为主，恶性肿瘤应用手术加中医药、化疗、放疗、免疫等综合治疗。但某些良性骨肿瘤如骨软骨瘤、长管状骨的内生软骨瘤等可以演变为恶性肿瘤。因此，对这些良性骨肿瘤应密切观察，如有恶变征象，应立即采取#措施。不彻底的手术有使良性骨肿瘤转变为恶性的可能，因此手术务求彻底，以免发生恶变。恶性骨肿瘤的预后与治疗的早晚有密切关系，因此应注意发现早期病例，早诊早治，以提高生存率。

　　实施手术时，应根据肿瘤的发生部位、性质、大小和病变程度，选择具体的手术方式。骨肿瘤治疗的常用术式有以下数种：

　　(一)囊内刮除植骨术：该手术适用于骨的良性肿瘤和类肿瘤疾患。刮除术应做得彻底，特别对肿瘤的周壁及其凹陷部分等容易遗留之处要认真仔细搔刮。若病灶清除后，必要时应用石碳酸，95%乙醇作囊壁涂擦，可减少复发。刮除后空腔可应用自体骨、异体骨、异种骨或人工骨植骨。

　　(二)肿瘤边缘切除术：这是治疗骨肿瘤的常用手法。适用于良性侵袭性骨肿瘤和潜在恶性的骨肿瘤。切除时参照肿瘤的类型、大小、部位，以及软组织受波及范围和程度等来确定。有些情况如肿瘤发生在腓骨近端、尺骨远端、桡骨近端等，切除后对肢体的功能影响较小，亦可认为是局部切除。

　　(三)广泛切除术：适用于肿瘤破坏范围广的恶性肿瘤或复发的侵袭性良性肿瘤，血管、神经无肿瘤侵犯、无病理骨折、局部皮肤无肿瘤侵犯。。肿瘤切除后需要进行功能重建，常见的方法有人工假体置换、自体骨移植、异体骨移植、瘤骨灭活再植、异体骨和人工假体复合移植、瘤段截除远侧肢体再植等。

　　(四)截肢术：截肢手术适应于局部已有广泛侵润，甚至神经、血管已被肿瘤侵犯，或有远处转移，无法保留肢体者，可行广泛经骨截肢或#性关节离断术。选择截肢部位需要考虑患者的年龄、性别、职业、生活习惯、环境、肿瘤的性质和侵袭范围、软组织条件、化疗情况等，一般原则是在达到#目的的前提下，尽可能保留残肢长度，使其功能得到#限度的发挥。