为了规范我院病案首页信息的管理，提高我院病案首页数据的完整性、准确性、规范性，提升我院首页数据的管理价值，规定：

一、病案首页内容须符合卫生部与山西省卫生厅的相关要求(例如:职业、婚姻、联系人关系三个项目须使用国家标准代码，医保付费方式须与卫生部的要求一致)。

二、加强病案号一号制管理，保证病案号的#性。

三、首页中：医疗付款方式、病案号、住院次数、姓名、性别、出生日期、出生地、现住址、户口地址、联系人地址、入院途径、离院方式、是否有出院31天再入院计划、住院费用、治疗方案、身份证号、职业、婚姻、科主任、主任医师、临床路径标识21个项目为必填字段。

四、患者姓名汉字字符之间不允许出现空格。

五、原发恶性肿瘤出院诊断须填写TNM、分型信息。

六、现住址、户口地址按照 省 市 县分段填写。

七、病理诊断只写诊断名称。

八、出院诊断书写顺序为：主要诊断、次要诊断（并发症、伴随病、院内感染）。

九、主要诊断原则上只体现一种疾病。

十、在首页诊断书写区每一行只书写一种疾病。

十一、首页出院诊断须与病历内容一致（如：院内发生的感染须在首页中明确）。

十二、肿瘤诊断尽可能明确解剖部位和病理类型。

十三、手术分级参考山西省计费标准，≦400元为小手术、≦800元且>400元为中手术、>800元为大手术。

十四、疾病诊断书写应符合国际疾病分类标准要求（见附件）。